Nama Responden : *

Jenis Kelamin : *

Nomor HP : *

P1. Apakah Anda mengetahui kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi, dan informasi dari Badan POM berikut ini? [Pilih jawaban - Jawaban dapat lebih dari satu]*

P2. Diantara media sosial Badan POM berikut ini, mana saja yang pernah Anda lihat? [Jawaban dapat lebih dari satu] *

P3. Bagaimana penilaian Anda terhadap kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM? *

P4. Bagaimana penilaian Anda terhadap kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM yang pernah Anda ikuti? *

P5. Apakah Anda, masih ingat/paham terhadap informasi yang disampaikan pada kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM yang pernah Anda ikuti? *

P6. Bagaimana penilaian Anda terhadap manfaat kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM bagi masyarakat? *

P7. Di masa yang akan datang, apakah Anda berminat terlibat dalam kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM? *

P8. Informasi/topik apa yang Anda harapkan dalam penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM tersebut? [Jawaban dapat lebih dari satu] *

P9. Dalam kegiatan apa Anda tertarik mengikuti penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM? [Jawaban dapat lebih dari satu] *

P10. Pilih maksimal 2 kegiatan penyuluhan, sosialisasi, edukasi dan informasi dari Badan POM yang menurut Anda paling bagus dan bermanfaat ? *

Usia * -- Pilih Usia -- 15 - 18 tahun 19 - 25 tahun 26 - 35 tahun 36 - 45 tahun 46 - 55 tahun 56 - 65 tahun Lebih dari 65 tahun

Pendidikan * -- Pilih Pendidikan -- Tidak Sekolah SD/sederajat SLTP/sederajat SLTA/sederajat Diploma Sarjana (D4/S1) Pasca Sarjana (S2/S3)

Pekerjaan * -- Pilih Pekerjaan -- Pelajar/Mahasiswa Buruh Ibu Rumah Tangga Pekerja Paruh Waktu PNS Pegawai Swasta/BUMN Profesional (pengacara, dokter, dll) Wiraswasta Petani/Nelayan Lainnya

Pekerjaan Lainnya *

Provinsi : ACEH SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA PAPUA BARAT PAPUA

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :